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歷經(jīng)30多年的發(fā)展，知情同意原則在臨床實(shí)踐中還面臨著哪些障礙，醫(yī)患雙方對(duì)知情同意有著怎樣的認(rèn)知？為了對(duì)這些問(wèn)題有一個(gè)全面、清晰的了解，廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院陳化教授團(tuán)隊(duì)從醫(yī)患對(duì)比的視角對(duì)知情同意進(jìn)行了為期一年的調(diào)查研究，對(duì)其背后的原因進(jìn)行了全面理性的剖析，并就“強(qiáng)化知情同意實(shí)踐的對(duì)策”提出了建設(shè)性意見(jiàn)。 ——編者
自20世紀(jì)80年代至今，知情同意在我國(guó)經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單同意到知情同意的變遷，在告知義務(wù)方面則經(jīng)歷了從“弱告知”到“強(qiáng)告知”的發(fā)展。從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)患糾紛處理與預(yù)防條例》，到《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》等，知情同意在部門(mén)規(guī)章、衛(wèi)生法規(guī)中的制度建設(shè)日趨完善。然而，醫(yī)生與患者作為臨床實(shí)踐的參與主體，基于各自身份角色、知識(shí)水平、信息能力等方面的差異，對(duì)于知情同意的認(rèn)知也存在不同。為此，我們通過(guò)對(duì)北京、太原、廣州等地醫(yī)務(wù)人員與患者的問(wèn)卷調(diào)查，從醫(yī)患對(duì)比視角對(duì)知情同意進(jìn)行了實(shí)證研究。
在告知內(nèi)容上， 醫(yī)務(wù)人員依然停留在“家長(zhǎng)主義”的傳統(tǒng)思維中，即主要告知疾病及診療，而未真正樹(shù)立“全面告知”的理念。
經(jīng)過(guò)近40年改革開(kāi)放的洗禮、社會(huì)發(fā)展和權(quán)利啟蒙，社會(huì)對(duì)于患者權(quán)利有了理性認(rèn)識(shí)，但是醫(yī)患雙方依然存在顯著差異。調(diào)查中，48.2%的患者了解知情同意，19.6%的強(qiáng)調(diào)患者的權(quán)利主體性，39.6%認(rèn)為知情同意的目的是尊重患者的權(quán)利。相比較而言，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于知情同意的認(rèn)知度比較高，對(duì)于其目的也有比較全面的認(rèn)識(shí)。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)形成了較強(qiáng)的患者權(quán)利觀(guān)念，但基于患者權(quán)利意識(shí)與權(quán)利能力的不足，對(duì)于患者自主決策并不完全認(rèn)同。
就知情同意的臨床實(shí)踐情況看，在中國(guó)語(yǔ)境下呈現(xiàn)出注重以家庭模式為主的多元化特質(zhì)。知情同意是告知與同意的復(fù)合體，在實(shí)踐中分解為兩個(gè)過(guò)程。對(duì)于病情的告知，多數(shù)患者傾向于患者獨(dú)享模式或患者與家屬任選模式，但家屬依然是告知的不可或缺的對(duì)象；對(duì)于診療護(hù)理、醫(yī)療差錯(cuò)相關(guān)信息，多數(shù)患者要求告知。在同意方面，家屬成為同意的主體，只有1/3的病人傾向于自己同意。此外，告知與同意分離的情況依然存在。
從臨床醫(yī)生視角看，不論是一般情況，抑或特殊情況，“患者與家屬”成為醫(yī)務(wù)人員告知的首要選擇。在告知內(nèi)容上， 醫(yī)務(wù)人員依然停留在“家長(zhǎng)主義”的傳統(tǒng)思維中，即主要告知疾病及診療，而未真正樹(shù)立“全面告知”的理念。在臨床實(shí)踐中，單獨(dú)由患者簽字的情況是少數(shù)。這說(shuō)明：其一，知情同意權(quán)的患者“獨(dú)享模式”在實(shí)踐中并未廣泛開(kāi)展，與患者的自主權(quán)要求具有差距；其二，從知情到同意，甚至到醫(yī)療決策，家庭對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的影響不斷增加。
知情同意在我國(guó)實(shí)踐中，存在認(rèn)識(shí)不到位、流于形式等問(wèn)題
從理論上說(shuō)，知情同意的主體是患者個(gè)體，但是基于我國(guó)家文化傳統(tǒng)，以及家庭對(duì)患者經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)患糾紛等現(xiàn)實(shí)考量，現(xiàn)階段，知情同意在我國(guó)的實(shí)踐異于西方的個(gè)體主義模式，也不同于傳統(tǒng)的家庭主義模式，而是一種介于二者之間、以個(gè)人為主與家庭支持的模式。就我國(guó)目前的知情同意實(shí)踐情況而言，依然存在諸多不足。
1.醫(yī)患雙方對(duì)于知情同意均認(rèn)識(shí)不到位
知情同意顛覆并解構(gòu)了傳統(tǒng)醫(yī)療模式中醫(yī)生的單一主體性，凸顯了患者在醫(yī)療實(shí)踐中的自主性。在知情同意過(guò)程中，醫(yī)生與患者均以主體性身份參與醫(yī)療關(guān)系，醫(yī)患間的統(tǒng)一性構(gòu)成了知情同意的主體間性。從信息告知到理性決策整個(gè)過(guò)程，彰顯了醫(yī)患雙方平等性。但是在我國(guó)當(dāng)下的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)為一種傳統(tǒng)與現(xiàn)代的斷裂特征——權(quán)威主義，它既非傳統(tǒng)的家長(zhǎng)主義模式，亦非現(xiàn)代意義上的民主平等模式。
同時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)于知情同意均存在認(rèn)識(shí)不到位的問(wèn)題。調(diào)查顯示，患者對(duì)于知情權(quán)的認(rèn)知度不夠，不了解甚至沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)的超過(guò)半數(shù)（占51.8%）,認(rèn)為知情同意是為了“保護(hù)醫(yī)患雙方”的比例達(dá)36.0%；醫(yī)生對(duì)于替代醫(yī)療的告知，以及拒絕接受醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)與受益（52.2%）的告知，都不夠充分。
2.權(quán)利主體變?yōu)榧彝ブ髁x
我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系并非醫(yī)生與孤立的病人的直接關(guān)系，更多情況下是醫(yī)生與作為整體的患者家庭之間的關(guān)系。在這種語(yǔ)境下，知情同意實(shí)踐更多的是表現(xiàn)為家庭主義范式，即家庭作為知情的主體做出臨床決策，并由家屬代表在知情同意書(shū)簽字授權(quán)。從某種程度上而言，這種模式遮蔽了患者作為知情同意主體的角色。通常情況下，醫(yī)生首先要告知患者家屬相關(guān)病情，患者的臨床決策大多由他的家庭來(lái)承擔(dān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在履行知情同意方面家屬簽字的比例達(dá)到20.8%，多于個(gè)人的15.5%。
3.知情同意流于形式主義
知情同意是對(duì)患者自主權(quán)、人格與自由的尊重。但在中國(guó)語(yǔ)境中，一些醫(yī)院知情同意的實(shí)踐走向了形式主義，片面追求程序上的合法性，甚至遺忘了醫(yī)療行為的終極價(jià)值。在告知方面，簡(jiǎn)化方式，告知不充分，甚至放棄告知義務(wù)，忽視了患者對(duì)信息的理解；在同意方面，簡(jiǎn)化為患者或家屬的“是”與“否”的表態(tài)與簽字。究其原因，一方面，是由于社會(huì)公眾包括醫(yī)患雙方對(duì)知情同意的認(rèn)知與接納并不全面；另一方面，是由社會(huì)轉(zhuǎn)型期醫(yī)患關(guān)系緊張、信任缺失所致。
提升知情同意，需醫(yī)患雙方共同努力、達(dá)成共識(shí)
知情同意在我國(guó)的制度建構(gòu)已基本完成，醫(yī)學(xué)模式正發(fā)生深刻的變化，“以病人中心”的理念深入人心。社會(huì)現(xiàn)代性的發(fā)展與社會(huì)流動(dòng)分化的加速，推動(dòng)個(gè)體從其原有的家庭框架中抽離出來(lái)，患者權(quán)利意識(shí)逐步強(qiáng)化，個(gè)體參與醫(yī)療決策的意愿日益強(qiáng)烈。這些都推動(dòng)著知情同意在我國(guó)更好地實(shí)踐。與此同時(shí)，提升知情同意也需要醫(yī)患雙方共同努力、達(dá)成共識(shí)。
第一，醫(yī)方履行告知說(shuō)明義務(wù)，提高溝通能力。溝通能力是醫(yī)務(wù)人員的重要技能。對(duì)于影響患者知情同意權(quán)的障礙與出路的調(diào)查表明，42.7%的醫(yī)者選擇“醫(yī)務(wù)人員溝通能力不足”，64.5%認(rèn)為需要提高“溝通能力”。面對(duì)患者知情不同意的情況，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)加強(qiáng)溝通。調(diào)查證實(shí)，有34.0%的患者經(jīng)和醫(yī)生溝通后會(huì)按照醫(yī)生的意見(jiàn)辦, 這為醫(yī)生和患者的溝通交流發(fā)揮作用留下了空間。為此，醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，增強(qiáng)溝通意識(shí)，提高溝通技能。
第二，提升患者的決策能力，提高患者醫(yī)療決策的參與度。有效同意離不開(kāi)患者的積極參與，而患者的決策能力是他們參與臨床決策的必要條件。所謂決策能力是指患者根據(jù)醫(yī)務(wù)人員告知的“實(shí)質(zhì)性信息”，按照自己的真實(shí)意愿理性做出臨床選擇的能力。其中，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的理解能力是決策能力的核心要素。《貝爾蒙報(bào)告》明確闡述了知情同意中理解的重要性：“信息傳達(dá)方式以及在什么情況下傳達(dá)信息與信息本身同樣重要。” 只有達(dá)到了實(shí)質(zhì)性理解，患者才能更多地參與到臨床決策中，做出的同意才是有效的。
第三，合理界定家庭在臨床決策中的定位，通過(guò)倫理咨詢(xún)解決決策中的沖突。在我國(guó)的文化中，家庭在醫(yī)療與社會(huì)生活中發(fā)揮著不可忽視的作用。知情同意是現(xiàn)代性的產(chǎn)物，在現(xiàn)代性的社會(huì)語(yǔ)境下，家庭模式也必須作出相應(yīng)的范式轉(zhuǎn)換。我們不反對(duì)家庭在醫(yī)療決策中發(fā)揮作用，但是家庭參與不能剝奪患者的權(quán)利，而是要幫助醫(yī)務(wù)人員更好地實(shí)現(xiàn)患者的利益訴求?，F(xiàn)實(shí)中，不排除家庭決策與患者的利益會(huì)發(fā)生沖突，這時(shí)可通過(guò)臨床倫理咨詢(xún)解決。
第四，完善知情同意制度建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療共同決策。知情同意制度在我國(guó)歷經(jīng)30多年的發(fā)展已取得很大進(jìn)步，然而有時(shí)不免流變?yōu)樾问街髁x與醫(yī)療家長(zhǎng)主義。
事實(shí)上，知情同意不僅是倫理范疇，其踐行更需要法律制度支撐?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（2017）與《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》（2018）進(jìn)一步明確了知情同意的具體形式以及例外情況，這有助于推動(dòng)知情同意的臨床實(shí)踐。此外，還應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療共同決策，這有助于醫(yī)患信息交流，分享彼此價(jià)值與平等對(duì)話(huà)，從而為知情同意的落實(shí)營(yíng)造有利的溝通模式。
