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在我國(guó)，對(duì)于壞消息的告知，一般都是實(shí)施保護(hù)性的措施。我剛當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，老師就跟我說(shuō)，不要把壞消息輕易地告訴病人。而在美國(guó)，醫(yī)生一般都是直接告訴患者壞消息的。現(xiàn)在，我國(guó)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)地向患者或家屬介紹病情，但是應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不良的后果。作為醫(yī)生，怎么能把壞消息告訴患者，又讓患者不受刺激，這其實(shí)是很難把握的一件事。
告知壞消息，要選擇正確的時(shí)機(jī)和正確的對(duì)象。
我是一個(gè)腫瘤科醫(yī)生，每天都接觸很多的壞消息。所謂壞消息，就是與我們期望值相反的使人悲傷的消息。醫(yī)療上的壞消息有很多，包括癌癥、截肢、癱瘓，以及各種各樣的功能障礙等。
有一次我出門診，一位患者家屬先進(jìn)來(lái)，跟我說(shuō)：“大夫，您千萬(wàn)別告訴我父親，他還不知道自己這個(gè)病。”等患者本人進(jìn)來(lái)，談到病情的時(shí)候，他的兒子趕緊跟他說(shuō)道：“您出去吧，我跟大夫說(shuō)。”患者出了診室后，我對(duì)患者的兒子說(shuō)：“你這態(tài)度，你爸能認(rèn)為這是好事嗎？你讓他出去，這個(gè)行為本身就告訴他這個(gè)病很嚴(yán)重。”
那么，我們要怎樣告訴壞消息？我認(rèn)為有幾個(gè)點(diǎn)需要把握：
第一，正確的時(shí)機(jī)。醫(yī)生要充分了解病人的病情，選擇合適的時(shí)間點(diǎn)把壞消息告訴病人。我們絕不能是在病房里走著，甚至還抽著煙，來(lái)這么一句“你這病理結(jié)果出來(lái)了，是癌癥”，說(shuō)完就走了。而是要先對(duì)患者的狀況進(jìn)行評(píng)估，如果病人本來(lái)就很脆弱、非常敏感和緊張，你就要掂量掂量，這個(gè)壞消息今天能不能告訴他。
第二，正確的對(duì)象。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生可以選擇患者家庭里很重要的家屬作為告知對(duì)象。我們一個(gè)學(xué)生，跟患者的親屬談了一個(gè)小時(shí)，最后發(fā)現(xiàn)對(duì)方根本就不是家屬，而是他親戚的一個(gè)朋友。一般我在跟患者家屬談話時(shí)，一定會(huì)先問(wèn)“您是誰(shuí)，您是家里什么人？”另外，要注意的一點(diǎn)是，當(dāng)要告知的是特別重大的壞消息時(shí)，一定不要當(dāng)著所有家屬的面宣布這個(gè)壞消息，而應(yīng)該找這個(gè)家中的關(guān)鍵性人物，跟他認(rèn)真地談這個(gè)事兒。
向患者本人告知壞消息要講究策略、因人而異。
醫(yī)生能否直接和患者談壞消息呢？我認(rèn)為，未嘗不可，但最好找一個(gè)安靜的環(huán)境、一個(gè)獨(dú)立的空間，來(lái)告訴患者壞消息。為此，醫(yī)生一定要做好充分的準(zhǔn)備，比如，對(duì)于直腸癌患者，他能不能保肛，愈后是什么樣的，這些醫(yī)生心里都要有個(gè)底，然后才能去和患者談。
把壞消息告訴病人的時(shí)候，一定留出充足的時(shí)間，進(jìn)行充分的溝通。我根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了3個(gè)基本點(diǎn)：一是問(wèn)患者“你想知道什么”。如果患者說(shuō)“我想知道我這病嚴(yán)重不嚴(yán)重”，說(shuō)明他沒(méi)有足夠的思想準(zhǔn)備，對(duì)自己的病不知情。二是看患者“已經(jīng)知道了什么”。如果患者說(shuō)“哎呀，我已經(jīng)看到化驗(yàn)單了，是胃癌”，說(shuō)明他已經(jīng)知道這事兒了。三是告訴患者“我有辦法”。比如，我會(huì)這樣說(shuō)，“你現(xiàn)在是一個(gè)晚期的病人，我會(huì)想辦法來(lái)幫助你”，這樣患者就不至于在知道壞消息后絕望。
向患者本人告知壞消息還要因人而異。每個(gè)人對(duì)壞消息的承受能力是不一樣的。有的病人特別敏感，醫(yī)生就要非常謹(jǐn)慎。我出門診時(shí)遇到這樣一個(gè)患者，他在門口徘徊了半天，然后手腳冰涼、渾身冒著冷汗地進(jìn)來(lái)了。對(duì)于這樣的患者，醫(yī)生在告知壞消息時(shí)，一定要避重就輕，不要說(shuō)得太嚴(yán)重。但是有的人，比如電視劇《激情燃燒的歲月》里的石光榮那樣的人，身經(jīng)百戰(zhàn)，什么都不怕，你可以直接告訴他實(shí)情。
有的患者在剛住院時(shí)，他的心理可能還沒(méi)完全轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，可能還想著“我還要教課”，還要怎么怎么樣。這時(shí)候，醫(yī)生在向他告知壞消息時(shí)，一定要說(shuō)得委婉一點(diǎn)。我經(jīng)常是這樣跟患者說(shuō)的，“你的病情有點(diǎn)復(fù)雜”、“我覺(jué)得這個(gè)不像良性的”，給他一個(gè)緩沖的空間。如果在患者沒(méi)有任何思想準(zhǔn)備的情況下，醫(yī)生直接說(shuō)“你這就是癌癥”“你這個(gè)癌是晚期”，那對(duì)患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑就是晴天霹靂。他沒(méi)有辦法面對(duì)，甚至可能想要自殺。
對(duì)于心理脆弱的患者，在告知壞消息時(shí)一定要避重就輕，但不能告訴他“你沒(méi)事”。其實(shí)，絕大多數(shù)的癌癥病人，到最后都知道自己是什么病，所以瞞是沒(méi)有意義的。
對(duì)于暫時(shí)需要隱瞞病情的患者，醫(yī)生和護(hù)士在平時(shí)的言行中也要多加注意，避免給患者造成心理沖擊。很多時(shí)候，壞消息就是不經(jīng)意地被傳播開(kāi)來(lái)的。比如說(shuō)，兩個(gè)值夜班的護(hù)士聊天，“35床那胃癌，怎么怎么的”，病人可能剛好從旁邊經(jīng)過(guò)聽(tīng)見(jiàn)了，就完全崩潰了。有時(shí)，醫(yī)生可能并沒(méi)有想告訴患者實(shí)情，但你說(shuō)了句“唉，35號(hào)，你趕緊照個(gè)胸片去吧”。病人拿著病歷一翻看，“喲，我怎么是胃癌，家里人跟我說(shuō)的是胃潰瘍”。然后，他的情緒就變得糟糕。家屬來(lái)了，可能跟醫(yī)生吵起來(lái)，質(zhì)問(wèn)“你怎么能告訴他這個(gè)？”另外，對(duì)于心理脆弱的病人，在病房也要注意有一定的保護(hù)措施。比如輸液盤上可以寫腹腔占位、直腸占位，而不要寫直腸癌，這樣也是對(duì)患者的一種心理保護(hù)。
用對(duì)比的方法，從壞消息中找到好消息。
其實(shí)，壞消息也不都是壞的方面，壞消息當(dāng)中也有好消息。作為醫(yī)生，我們?cè)诟嬷颊邏南r(shí)，就要善于從中找出相對(duì)來(lái)說(shuō)好的方面，患者就會(huì)比較容易接受。
我們有個(gè)患者是個(gè)老師，在得知自己是癌癥后，她情緒特別激動(dòng)，一遍遍問(wèn)“為什么偏偏是我得這癌，我怎么這么倒霉”。我見(jiàn)她這樣，就和她聊了起來(lái)。
“您這是早期還是晚期？”
“大夫，我也不知道啊。你看我這么好的一個(gè)人，凈做善事了，怎么能得癌呢？”
我告訴她：“一個(gè)人不是因?yàn)椴蛔錾剖虏诺冒?，也不?huì)因?yàn)樽錾剖露坏冒?。你雖然得的是癌癥，其實(shí)還是可以治療的，能做手術(shù)。”
“噢，我還能做手術(shù)，那我還能恢復(fù)工作嗎？”我告訴她，現(xiàn)在她這種病的5年生存率是60%。她聽(tīng)了后，口氣明顯好轉(zhuǎn)：“噢，那還可以啊。”
我又問(wèn)她：“您有醫(yī)保沒(méi)？”
“我當(dāng)然有醫(yī)保了。”她回答。
“你看旁邊那個(gè)小朋友，從農(nóng)村來(lái)的，沒(méi)有醫(yī)保，沒(méi)錢治。”
“??？那我比他強(qiáng)多了。”
“誰(shuí)陪你來(lái)的？”
“我丈夫、我兒子，他們到外邊交錢去了。”
“你看你多好，一家人都陪你來(lái)看病。前兩天我們有一個(gè)從中關(guān)村那來(lái)的病人，老先生自己一個(gè)人，孩子都在國(guó)外，得了癌，沒(méi)有人陪伴，自己去交費(fèi)。”
“哎呀，那真太可憐了。”說(shuō)到這，她的心情好多了。
然后，我問(wèn)她，“您多大歲數(shù)了？”
“快60了，快退休了。”
我說(shuō)：“您看您已經(jīng)度過(guò)了人生很美好的時(shí)光，剛才那小孩，才18歲，就已經(jīng)是晚期了，沒(méi)法做手術(shù)了。什么機(jī)會(huì)都沒(méi)有了。”
“呦，那真是夠可憐的。”這時(shí)候，她似乎有點(diǎn)高興了。
從這個(gè)故事，我們看到，壞消息當(dāng)中實(shí)際上是有好消息的。在告知壞消息時(shí)，我們可以用對(duì)比的方法，從壞消息中找到好消息，從而給患者自信，讓他看到自己的優(yōu)勢(shì)，找到力量。
當(dāng)醫(yī)生，如果確實(shí)需要告知更壞的消息，我們就得學(xué)會(huì)換位思維，設(shè)身處地替患者想一想，以一顆真誠(chéng)的心交流，可能對(duì)他們就是有幫助的。
